|
(Nous vous remercions d'imprimer et de remplir le formulaire ci-dessous)
___ jeu(x) de deux éléments EMF-Bioshield®/“S2” au prix unitaire, pour chaque jeu, de:
Ajouter à ce montant: frais d'emballage et d'expédition de 8,50 Euros par envoi, à ajouter à votre chèque, en Euros, sur banque ou CCP français, au nom de Jacques SURBECK.
AFIN D'EVITER TOUTE ERREUR D'ADRESSAGE, NOUS VOUS REMERCIONS DE BIEN VOULOIR ECRIRE DE MANIERE LISIBLE, EN LETTRES MAJUSCULES (les informations en caractères gras sont indispensables, les autres sont facultatives). Toutes ces informations demeurent confidentielles et ne seront pas utilisées à des fins publicitaires pour d'autres fabricants ou d'autres produits.
Nom: __________________________________________________________________
Prénom: _________________________________________________________
Adresse: _______________________________________________________________
Code postal: _______________ Ville: ________________________________
Téléphone_____________________ Fax: ______________________
Adresse e-mail: _________________________________________________________
Lieu et date: _______________________________________________________________
Signature: ______________________________________________________________
Achat conseillé/recommandé par: ______________________________
3, rue du Léman, 1201 Genève, Suisse Tel. 00 (41) 022-732-5540 - Fax 00(41) 022-732-2534 E-mail: seic@pingnet.ch Site internet: http://www.emf-bioshield.com
| |||